Heparin‑induzierte Thrombozytopenie (HIT): seltenes, aber ernstes Risiko

Wenn Sie schon einmal ein Blutverdünner‑Medikament erhalten haben, haben Sie wahrscheinlich das Wort Heparin‑induzierte Thrombozytopenie (HIT) ist eine immunvermittelte Nebenwirkung, bei der die Thrombozytenzahl stark sinkt und gleichzeitig das Risiko für Blutgerinnsel steigt. Klingt paradox, oder? In diesem Artikel erkläre ich, warum das passieren kann, wer besonders gefährdet ist und was sofort zu tun ist, wenn der Verdacht auf HIT aufkommt.

Wie entsteht HIT?

Der Kern von HIT liegt in einer Fehlreaktion des Immunsystems. Sobald Heparin verabreicht wird, bilden sich Komplexe aus Heparin und dem körpereigenen Protein Platelet factor 4 (PF4). Bei manchen Menschen entwickelt ihr Körper IgG‑Antikörper, die genau an diese PF4‑Heparin‑Komplexe binden. Diese Antikörper‑Komplexe heften sich an den FcγRIIa‑Rezeptor auf den Thrombozyten, aktivieren sie und lösen zwei Prozesse aus:

• Die Thrombozyten werden verbraucht - die Zahl im Blut fällt um 30‑50 %.
• Aktivierte Thrombozyten schütten mikropartikelartige, stark gerinnungsfördernde Substanzen aus, die Thrombin und die gesamte Gerinnungskaskade in Schwung bringen.

So entsteht das scheinbare Paradoxon: weniger Blutplättchen, aber mehr Gerinnselbildung.

Wer ist besonders gefährdet?

Die Statistik zeigt klare Muster:

• Unfractioniertes Heparin (UFH) verursacht HIT in 3‑5 % der Fälle, Low‑Molecular‑Weight‑Heparin (LMWH) in 1‑2 %.
• Frauen haben ein 1,5‑ bis 2‑faches Risiko gegenüber Männern.
• Patienten über 40 Jahre sind 2‑ bis 3‑mal häufiger betroffen.
• Orthopädische Eingriffe bringen das höchste Risiko (7‑10 %).
• Eine vorherige Heparin‑Exposition innerhalb von 100 Tagen kann die Reaktion bereits nach 1‑3 Tagen auslösen, weil Antikörper noch vorhanden sind.

Die Gesamtrate liegt bei etwa 5 % bei einer Heparin‑Therapie von mehr als vier Tagen, steigt aber mit zunehmender Therapiedauer deutlich an.

Wie erkennt man HIT?

Der erste Hinweis ist ein plötzliches Absinken der Thrombozytenzahl um mindestens 30 % oder einen absoluten Wert unter 150 000 /µl. Dieses Phänomen tritt typischerweise 5‑14 Tage nach Beginn der Heparin‑Behandlung auf. Für die klinische Einschätzung gibt es den 4Ts‑Score - ein einfacher Fragebogen, der vier Punkte bewertet:

1. Ausmaß der Thrombozytopenie
2. Zeitpunkt des Auftretens
3. Vorhandensein von Thrombosen oder anderen Komplikationen
4. Andere mögliche Ursachen

Eine Punktzahl von 6‑8 bedeutet hohes Risiko, 4‑5 mittleres Risiko, 0‑3 geringes Risiko. Nur bei mittleren und hohen Scores sollte sofort ein Labor‑Check erfolgen.

Labor: Zuerst ein immunologischer Assay (ELISA oder Gel‑Immunoassay) - sehr sensitiv (95‑98 %), aber nicht sehr spezifisch. Der Goldstandard ist der funktionelle Serotonin Release Assay (SRA) oder der Heparin‑Induced Platelet Activation Test (HIPA) - beide mit >99 % Spezifität.

Wichtig: Auch wenn das Labor negativ ist, kann ein klinisch hoher 4Ts‑Score nicht ignoriert werden - Fehlalarme kommen etwa in 1 % der Fälle.

Was tun bei Verdacht auf HIT?

Der wichtigste Schritt ist das sofortige Stoppen ALLER Heparin‑Produkte: Injektionen, Spülungen, Heparin‑beschichtete Katheter. Jede Verzögerung erhöht das Thromboserisiko erheblich.

Gleich danach muss ein alternatives Antikoagulans eingesetzt werden. Die Wahl hängt von Leber‑ und Nierenfunktion sowie von der klinischen Situation ab:

• Argatroban: direkter Thrombin‑Inhibitor, ideal bei Leberinsuffizienz (2 µg/kg/min, aPTT‑Ziel 1,5‑3‑fach).
• Bivalirudin: ebenfalls Thrombin‑Inhibitor, bevorzugt bei kardialen Eingriffen (0,15 mg/kg/h).
• Fondaparinux: Faktor‑Xa‑Inhibitor, geeignet bei normaler Nierenfunktion (5‑10 mg s.c. täglich).
• Danaparoid: Heparinoid, in einigen Ländern verfügbar (2.500 anti‑Xa‑Einheiten Startdosis).

Warfarin darf erst nach Erholung der Thrombozytenzahl auf ≥150 000 /µl und nach mindestens fünf Tagen alternativer Antikoagulation eingesetzt werden - sonst droht die gefürchtete Hautnekrose.

Die Antikoagulation wird 1‑3 Monate bei isolierter HIT und 3‑6 Monate bei HIT‑mit‑Thrombose (HITT) fortgeführt. Bei erneuten Ereignissen kann die Dauer länger sein.

Vergleich der wichtigsten Alternativ‑Antikoagulanzien

Prävention und Monitoring

Ein gutes Monitoring kann die Diagnosezeit auf wenige Stunden verkürzen. Empfohlen wird:

• Plättchenzahlen vom 4. bis 14. Tag jeder Heparin‑Therapie alle 2‑3 Tage prüfen.
• Bei einem Abfall um ≥30 % sofort 4Ts‑Score berechnen.
• Falls 4Ts ≥ 4, sofort Labor (ELISA + SRA) anfordern und Heparin stoppen.
• Alle Heparin‑Spülungen und Katheter‑Beschichtungen im Patienten‑Chart markieren, um versehentliche Weitergabe zu vermeiden.

Studien zeigen, dass ein konsequentes Monitoring die Mortaltät von HIT um bis zu 50 % reduziert - vor allem, weil Thrombosen früh erkannt und behandelt werden.

Aktuelle Entwicklungen und Forschung

Die Diagnostik verbessert sich: neue PF4‑nur‑Immunassays erhöhen die Spezifität von 85 % auf 95 % und reduzieren falsch‑positive Ergebnisse. Außerdem werden große, point‑of‑care‑Tests entwickelt, die innerhalb von 30 Minuten ein Ergebnis liefern - ein Durchbruch für Notaufnahmen.

Therapeutisch gibt es Fortschritte: 2023‑Studien belegen, dass Fondaparinux bei nicht lebensbedrohlichen HIT‑Fällen gleichwertig zu Argatroban ist, aber mit weniger Blutungsnebenwirkungen (Efficacy 92 % vs. 85 %). Gleichzeitig laufen Phase‑II‑Studien zu PF4‑Mimetika, die verhindern sollen, dass das Antikörper‑Problem überhaupt entsteht. Bisher ist die Inzidenz von HIT trotz aller Bemühungen bei etwa 1‑2 % pro Jahr stabil.

Für Kliniker bedeutet das: weiterhin aufmerksam bleiben, 4Ts‑Score nutzen, und die neuen Tests einsetzen, sobald sie verfügbar sind.

Häufig gestellte Fragen zu HIT

Bleiben Sie wachsam, stoppen Sie Heparin sofort bei Verdacht und greifen Sie zu einem der genannten Nicht‑Heparin‑Antikoagulanzien. Damit können Sie das seltene, aber potenziell lebensgefährliche HIT‑Syndrom erfolgreich meistern.